1．基本方針
東野病院で人生の最終段階を迎える患者が、その人らしい最期を迎えられるよう、厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」等の内容を踏まえ、多職種から構成される医療・ケアチームで、患者とその家族等に対し適切な説明と話し合いを行い、患者本人の意思決定を尊重し、医療・ケアを提供することに努める。
2．「人生の最終段階」の定義
（1）がんの末期のように、予後が数日から長くとも2～3ヶ月と予測ができる場合
（2）慢性疾患の急性増悪を繰り返し予後不良に陥る場合
（3）脳血管疾患の後遺症や老衰など数ヶ月から数年にかけ死を迎える場合
なお、どのような状態が人生の最終段階かは、患者の状態を踏まえて、多職種にて構成される医療・ケアチームにて判断するものとする。
※ACPとは
将来の変化に備え、将来の医療及びケアについて、本人を主体にその家族等、医療・ケアチームが繰り返し話し合いを行い、本人の意思決定を支援するプロセスのこと。
3．人生の最終段階における医療・ケアのあり方
（1）医師等から適切な情報の提供と説明がなされ、それに基づいて医療・ケアを受ける本人が多職種で構成される医療・ケアチームと十分な話し合いを行い、本人による意思決定を基本としたうえで、人生の最終段階における医療・ケアを進めるものとする。
（2）本人の意思は変化しうるものであることを踏まえ、本人が自らの意思をその都度示し、伝えられるような支援を行い、本人との話し合いを繰り返し行うものとする。
（3）本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族等の信頼できるものも含めて本人との話し合いを繰り返し行う。また、この話し合いに先立ち、本人は特定の家族等を自らの意思を推定する者として前もって定めておくことも重要となる。
（4）生命を短縮させる意図をもつ積極的安楽死は、当院では行わない。
4．人生の最終段階における医療・ケアの方針の決定について
4-1：患者本人の意思が確認出来る場合
（1）患者本人による意思決定を基本とし、家族（もしくは主たる介護者）も関与しながら、厚生労働省の「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスにおけるガイドライン」を参考に、医療・ケアチームが協力し、医療・ケアの方針を決定する。
（2）当院で作成したACPパンフレットやわたしの今の想いシートなどを活用しながら、本人の思いや希望を確認する。時間の経過、心身の状態変化、医学的評価の変更、患者や家族を取り巻く環境の変化等により、本人の意思は変化しうるものであることを踏まえ、医療・ケアチームは、患者が自らの意思をその都度示し、伝えることが出来るように支援する。
（3）患者が自らの意思を伝える事が出来なくなる可能性もあるため、その時の対応についても予め家族等を含めて話し合いを行う。
（4）このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度診療録や看護記録に記載する。
4-2：患者本人の意思が確認出来ない場合
（1）当院で作成したACPパンフレットやわたしの今の想いシートなどを活用しながら家族等が患者本人の意思を推定できる場合には、その推定意思を尊重し、患者にとっての最善である医療・ケアの方針を医療・ケアチームとともに慎重に検討し、決定する。
（2）家族等が患者本人の意思を推定出来ない場合には、本人にとって何が最善であるかについて、家族等と医療・ケアチームにより十分に話し合い、決定する。
（3）家族等がいない場合、または家族等が判断を医療・ケアチームに委ねる場合は、患者にとって最善と思われる医療・ケアの方針を慎重に検討し、決定する。
（4）このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度診療録や看護記録に記載する。
4-3．認知症等で自らが意思決定をすることが困難な患者の意思決定支援
障害者や認知症等で、自らが意思決定をすることが困難な場合は、厚生労働省の作成した「認知症の人の日常生活・社会生活のおける意思決定ガイドライン」を参考に、出来る限り患者本人の意思を尊重し反映した意思決定を、家族及び関係者、医療・ケアチームやソーシャルワーカー等が関与して支援する。
4-4．身寄りが無い患者の意思決定支援
身寄りが無い患者における医療・ケアの方針についての決定プロセスは、本人の判断能力の程度や入院費用等の資力の有無、信頼できる関係者の有無等により状況が異なるため、介護・福祉サービスや行政の関わり等を利用して、患者本人の意思を尊重しつつ厚生労働省の「身寄りがない人の入院及び医療に係る、意思決定が困難な人への支援に関するガイドライン」を参考に、その決定を支援する。
（参考）方針の決定の流れ
5．参考資料
・人生の最終段階における医療・ケアの決定、プロセスにおけるガイドライン厚生労働省 2018年3月改訂
・身寄りがない人の入院及び医療に係る、意思決定が困難な人への支援に関するガイドライン 研究代表差 山縣然太朗
・認知症の人の日常生活・社会生活のおける意思決定ガイドライン 厚生労働省 2018年6月
2022年9月1日制定
2024年6月1日改定
東野病院長